前列腺癌科普
一、前列腺癌的流行病学和病因学
前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，根据WHO 2018年的统计数据，在世界范围内，其发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第２位。在美国，前列腺癌的发病率居男性恶性肿瘤的首位，死亡率居男性恶性肿瘤的第２位。前列腺癌发病率与年龄密切相关，随着年龄的增长，50岁以上发病率呈指数增加，70岁以上前列腺癌发病率已超过膀胱肿瘤，位居男性泌尿生殖系统肿瘤第1位。前列腺癌的发病率具有显著的地域和种族差异，美国、北欧和西欧、澳大利亚和新西兰等国家是高发地区，亚洲和北非等地区相对低发。亚洲前列腺癌的发病率和死亡率远低于欧美国家，但近年来呈现明显上升趋势。中国是前列腺癌发病率及死亡率较低的国家之一，随着我国人均寿命的延长，近年来其发病率呈现持续快速增长趋势。此外，我国前列腺癌的发病呈现显著的地域差别，长三角、珠三角地区以及港、台地区等大城市为前列腺癌高发区域，广大农村地区前列腺癌发病率较低，具有明显的城乡差异性。
前列腺癌的危险因素中着重强调了雄激素及雌激素等水平紊乱与前列腺癌的发病相关性，前列腺炎与前列腺癌的发生、发展可能存在一定的关系，且肥胖等代谢因素也可能影响前列腺癌。对我国前列腺癌发病相关性的研究发现，DNA损伤修复相关基因TEXl5的Q1631H突变与汉族人群前列腺癌发病风险相关。
二、前列腺癌病理类型及分期
按照2016年最新版的《WHO泌尿系统及男性生殖器官肿瘤分类》将前列腺原发的上皮源性恶性肿瘤分为：腺泡腺癌、导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌、神经内分泌肿瘤；Gleason评分仅适用于腺泡腺癌和导管腺癌。并根据Gleason评分和疾病危险度的不同将前列腺癌分为5个具有明显预后区别的组别，即分级分组越高，患者的预后越差。
前列腺癌分期的标准目前主要是采用美国癌症分期联合委员会AJCC制定的TNM分期系统。原发肿瘤我们用T来表示，T1期是指临床隐匿的肿瘤，也就是临床没有触及或者是影像学没有发现的肿瘤。T2是指肿瘤局限于前列腺内。T3是指肿瘤侵出前列腺包膜，T3a是指包膜外的浸润，T3b是指双侧或者单侧精囊的侵犯。T4是肿瘤固定或侵犯精囊以外的邻近组织，比如说膀胱颈，外括约肌，直肠，盆壁等等。N是指局部淋巴结的转移，N0是没有淋巴结的转移，N1是有淋巴结转移。M是指远处转移，M0是没有远处转移，M1是出现了远处转移。
三、前列腺癌的临床诊断
早期前列腺癌往往没有典型的症状，晚期由于肿瘤阻塞尿道或侵犯膀胱时，可能出现尿频尿急等症状，严重时可出现血尿、尿潴留、尿失禁等。出现骨转移时，会出现骨痛，病理性骨折，贫血等症状。出现以上症状时，应考虑到前列腺癌的可能并及时到医院就诊。对于前列腺的诊断，相关检查和检验包括直肠指检、前列腺特异性抗原（PSA），经直肠前列腺超声检查等。并根据具体情况进一步行磁共振成像及多参数磁共振成像等检查。而前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的方法。
四、前列腺癌的治疗
确诊前列腺癌后，应及时到医院接受规范的治疗。而治疗方式则需结合肿瘤的病理类型，临床分期，预期寿命等多个因素综合制定规范的治疗和长期的随访观察。
1. 治疗方式
（1）根治性前列腺癌切除术（radical prostatectomy，RP）
RP 的治疗目的是清除病灶，同时尽可能保留盆腔器官的功能。目前 RP 可以通过开放、腹腔镜或机器人辅助等方法进行。
（2）内分泌治疗
内分泌治疗的目的是降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮、或阻断雄激素与其受体的结合，以抑制或控制前列腺癌细胞的生长。内分泌治疗的方法包括a.去势；b.最大限度雄激素阻断；c.间歇内分泌治疗；d.根治性治疗前新辅助内分泌治疗；e.辅助内分泌治疗。
双侧睾丸切除术或包膜下髓鞘切除术被认为是 ADT 的主要治疗方式。但是目前 ADT 主要通过抑制睾丸雄激素的分泌或抑制其受体水平上的雄激素循环来实现。可通过促黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）联合传统的抗雄激素药物来达到完全性（最大化或完全）雄激素阻断。抗雄激素药物治疗，抗雄激素药物按化学结构分为甾体类和非甾体类：甾体药物有醋酸环丙孕酮，醋酸甲孕酮和醋酸甲羟孕酮；非甾体类药物有尼鲁米特、氟他胺、比卡鲁胺。醋酸阿比特龙联合 ADT 被批准用于激素敏感 PCa 的治疗；阿帕鲁胺、达洛他胺和恩杂鲁胺已被批准用于 M0 患者 CRPC 进一步转移的高风险治疗。
五、随访
1.前列腺癌根治术后的随访
一般在成功实施 RP 后 6 周内检测不到 PSA。接受 RP 治疗的患者中持续测量到 PSA 被认为有残留癌灶，可能是微转移或前列腺窝残留。超敏PSA 分析是否应用于 RP 后常规随访，现仍存在争议。前列腺切除术后超敏 PSA 水平 >0.01 μg/L，同时结合临床 ISUP 分级和手术切缘状态等特征可预测 PSA 进展，并可用于制定随访间隔。
2.内分泌治疗后随访
起始 ADT 治疗后，建议每 3～6 个月随访一次，随访时间需个体化，随访内容包括 PSA 监测、影像学检查、睾酮水平、肝功能、代谢性并发症监测等，对于 PSA 稳定的患者，不建议进行影像学检查。（作者:郑州大学第一附属医院泌尿外科 朱阿丽）
来源：河南省乡村振兴网 编辑：门杰丹
